●申込講座名

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●年齢

●居住区（必須）　選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外
●メールアドレス（必須）※確認のメールを送りますので、必ずご記入下さい

●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

●備考（ご記入及び選択ください）
・開業時期（予定含む）：平成　　年　　月 ・業種： ・事業内容： ・5/19の交流会：　参加　・　不参加 ・商人デビュー塾で学びたいこと：
●保育希望（保育つき講座の場合、あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育ありの方は、お子様のおなまえ（ひらがな）と月齢を記入ください（記入例：　はなこ　1歳3ヶ月）

●すくらむ21インフォメーションの送付
希望する希望しない
※記載いただいたメールアドレス宛にすくらむ２１で開催の講座やイベント情報の送信を希望される方は「希望する」へチェックを入れてください。

●個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）
川崎市より運営を受託している株式会社キャリアライズ（以下弊社）では、以下の内容を含む「個人情報保護マネジメントシステム」を制定し、個人情報の適切な取扱い管理に努めております。以下の記載事項にご理解を賜り、ご署名をもって同意くださいますようお願いいたします。 １．取得個人情報の利用目的 　弊社は、以下の目的で個人情報を取得させていただきます。また、ご本人の個人情報の利用目的の通知の要求に対応いたします。 取得させていただく情報の記入につきましてはすべて任意でございますが、必要項目が記入されていない場合にはご希望に沿った対応が出来ない場合がございますのでご了承下さい。 　①頂いたお問い合わせに対するご回答および情報提供 ２．第三者への提供 　ご提出いただく個人情報は以下の場合を除き、第三者に提供することはありません。 a.あらかじめ利用目的、第三者提供に関すること等を明示または通知し、ご本人の同意を得ているとき b.利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取扱いの全部または一部を委託するとき c.合併その他の事由による事業の継承に伴って個人情報を提供する場合であって、継承前の利用目的の範囲内で当該個人情報を取扱うとき d.法令に基づく場合 e.人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることが困難であるとき f.公衆の衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき g.国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき ３．外部預託 　弊社業務を外部に委託する際に、上記利用目的の範囲内で委託先に個人情報を預託する場合があります。委託先は、個人情報保護水準を十分に満たしていることを条件に選定し、機密保持契約を締結した上で委託を行います。 ４．開示 　ご本人から要求があった場合、個人情報を開示いたします。 その際、客観的事実に基づきご本人かどうかの確認をさせていただく場合があります。 ただし以下の場合で開示に応じられない場合はその旨を速やかに通知いたします。 ａ．本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利権益を害する恐れがある場合 ｂ．弊社業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすとき ｃ．法令に違反することとなる場合 ５．訂正・追加・削除 　ご本人から要求があった場合、個人情報を開示・訂正・削除いたします。 その際、客観的事実に基づきご本人かどうかの確認をさせていただく場合があります。 また、ご本人の開示・訂正・追加・削除に応じられない場合はその旨を速やかに通知いたします。 ６．利用・提供の停止 ご本人から利用・提供の停止の申し出があった場合、すみやかに利用・提供の停止いたします。 なお、提出していただいた書類等の返却はいたしませんのでご了承願います。 また、ご本人から第三者への提供の停止の申し出があった場合、第三者への提供は行いません。 ただし４の但書の場合は除きます。 【個人情報の取り扱い全般に関するお問い合わせ先】 株式会社キャリアライズ　個人情報管理責任者　大久保勝重 03-6371-5680
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