●申込講座名

●お名前（必須）

●フリガナ（必須）※全角で入力ください

●年齢

●居住区（必須）　選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外
●メールアドレス（必須）※確認メールを送りますので、誤入力がないか確認の上、ご記入下さい

●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

●備考
●参加する方のお名前（パートナー、お子さま含む）と年齢を記入ください 　（記入例：　太郎30才、花子5才） ●その他、事前に聞いておきたいこと、不明点などありましたらご記入ください。

●すくらむ21メールマガジンの配信
メールマガジンを登録するメールマガジンを登録しない既に登録済み
※記載いただいたメールアドレス宛にすくらむ２１で開催の講座やイベント情報の送信を希望される方は「メールマガジンを登録する」へチェックを入れてください。

●個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）
川崎市より運営を受託している指定管理者の代表会社であるパーソルテンプスタッフ株式会社（以下弊社）では、以下の内容を含む「個人情報保護マネジメントシステム」を制定し、個人情報の適切な取扱い管理に努めております。以下の記載事項にご理解を賜り、ご署名をもって同意くださいますようお願いいたします。 1.取得個人情報の利用目的 当施設では、登録等施設利用に関する事務手続き、アンケートのお願いの目的に必要な個人情報を取得致します。頂いた個人情報は、ご利用者の同意のもと、必要な範囲内で利用致します。なお、ご利用者ご自身の個人情報を提供するか否かは、ご利用者の判断によりますが、必要となる情報をご提供頂けない場合は、適切なサービスが提供できない場合がありますので、予めご了承ください。 2.第三者への提供 取得した個人情報は、以下の場合を除き、第三者へ提供することはありません。 (1)予め利用目的、第三者提供に関することなどを明示または通知し、ご本人の同意を得ているとき (2)利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取扱いの一部または全部を委託するとき (3)指定管理者業務の引継ぎその他の事由による事業の継承に伴って個人情報を提供する場合であって、継承前の利用目的の範囲内で当該個人情報を取り扱うとき (4)法令に基づく場合 (5)人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることが困難であるとき (6)公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることが困難であるとき (7)国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることによって、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 3.取扱いの委託について（外部預託） 個人情報の取扱いの全部または一部を外部に委託する場合、十分な個人情報保護水準を確保する委託先を選定し、機密保持契約を締結した上で委託します。 4.個人情報開示等の手続き ご本人からの個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去又は第三者への提供の停止についてのご依頼を受けた場合は、以下のいずれかに該当する場合を除き、「5. 個人情報保護管理者代理人・お問合せ」にて承ります。なお、法令に違反する場合、当施設業務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合等については、ご依頼に対応できない場合がございます。 ご依頼を頂いた場合、当社所定の方法により、ご本人またはその代理人であることを確認後、手続きを経て速やかに対応致します。なお、開示等の手続きに伴う手数料等は頂いておりません。 (1)当該個人情報の存否が明らかになることによって、ご本人または第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがある場合 (2)当該個人情報の存否が明らかになることによって、違法または不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがある場合 (3)当該個人情報の存否が明らかになることによって、国の安全が害されるおそれ、他国もしくは国際機関の信頼関係が損なわれるおそれ、または他国もしくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがある場合 (4)当該個人情報の存否が明らかになることによって、犯罪の予防、鎮圧または審査その他の公共の安全と秩序維持に支障が及ぶおそれがある場合 【個人情報の取り扱い全般に関するお問い合わせ先】 川崎市男女共同参画センター すくらむ21運営共同事業体 代表会社　パーソルテンプスタッフ株式会社　 ＳＣ営業本部　ＣＲ事業部　部長　 TEL：03-6371-5684 パーソルテンプスタッフ株式会社 平成30年10月1日制定
個人情報の取扱いについて同意する（同意後、必ずチェックしてください。）