申込講座名

乙女文楽と生きる女性たち-上演会とトークサロン-

お名前（必須）

フリガナ（必須）

※全角で入力ください

年齢

住所

※「入場券となるハガキ」を送付いたしますので、住所を郵便番号から入力ください。

参加者

・お申込みご本人様以外の参加者のお名前と年齢： 　※記入例）川崎 花子（10歳） 　※同一住所内であれば同時お申込みいただけます。 　※参加者宛にそれぞれハガキをお送りしますので、宛名となる参加者の情報を 　　正確にご記入ください。　

参加者合計人数

※お申込者を含む参加人数を入力ください。

メールアドレス（必須）

※確認のメールを送りますので、必ずご記入下さい

電話番号（必須）

講座認知経路

（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

備考

すくらむ21メールマガジンの送付

希望する希望しない
※記載いただいたメールアドレス宛にすくらむ２１で開催の講座やイベント情報の送信を希望される方は「希望する」へチェックを入れてください。

個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）

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