申込講座名

パパたちの実践例！ 一緒にかなえる 妻の職場復帰

お名前（必須）

フリガナ（必須）※全角で入力ください

年齢

パートナーのお名前、年齢

*パートナーも一緒に参加される場合はご記入ください（例：太郎、40歳）

お子様の人数と年齢

（例：2人、5歳、0歳8か月）

居住区（必須）

選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外

メールアドレス（必須）※確認メールを送りますので、誤入力がないか確認の上、ご記入下さい

電話番号（必須）

●保育希望（あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育ありの方は、お子様のおなまえ（ひらがな）と月齢を記入ください（記入例：　はなこ　1歳3ヶ月）

講座認知経路（必須）

（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

ご自身の状況について（必須）

近々職場復帰予定しばらく仕事から離れており、再就職するその他
上記で「その他」を選択した方は、具体的に入力ください。

講師に聞きたいことがあれば記入ください。

その他、何かございましたらこちらにご記入ください。

個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）

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