申込講座名「子育て中のパパ・ママのためのワーク・ライフ・バランスセミナー」

●希望日程
2/8㊊ 10～12時（高津市民館）2/14㊐ 10～12時（中原市民館）
●お名前（必須）

●フリガナ（必須）※全角で入力ください

●年齢

●居住区（必須）　選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外
●メールアドレス（必須）※確認のメールを送りますので、必ずご記入下さい

●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：市政だより、すくらむ21ホームページ）

●保育希望（あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育希望のお子様のおなまえ、月齢（〇歳〇か月）を記載ください。

●お子様同室での参加を希望する方は以下にチェックしてください。※ただし、同室参加は0歳児に限ります。
子どもと同室参加を希望する希望しない
●同室希望のお子様のおなまえ、月齢を記載ください。

●個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）
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