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●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

●保育希望（保育つき講座の場合、あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育ありの方は、お子様のおなまえ（ひらがな）と月齢を記入ください（記入例：　はなこ　1歳3ヶ月）

●備考（その他、何かございましたらこちらにご記入ください）

●個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）
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