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●年齢

●居住区（必須）　選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外
●メールアドレス（必須）※確認メールを送りますので、誤入力がないか確認の上、ご記入下さい

●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

●保育希望（保育つき講座の場合、あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育ありの方は、お子様のおなまえ（ひらがな）と月齢を記入ください（記入例：　はなこ　1歳3ヶ月）

●備考
・その他、何かございましたらこちらにご記入ください。

●個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）
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