お名前（必須）

年齢

居住区（必須）

　選択してください川崎区幸区中原区高津区宮前区多摩区麻生区市外

メールアドレス（必須）

※確認のメールを送りますので、必ずご記入下さい

電話番号（必須）

講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

保育希望（必須）

1回目（10/1㊏）、5回目（11/12㊏）のみ保育付き講座になります。
希望あり（第1回：10/1）希望あり（第5回：11/12）希望なし
●保育希望者は、お子様のなまえ（ひらがな）と月齢（〇歳〇か月）を記載ください

起業について

起業時期

半年以内に起業したいと考えている数年以内に起業したいと思っている起業の可能性について検討している既に起業している
※上記で「既に起業している」方は、具体的に時期を記入ください（例：2022年1月）

起業業種（子育て支援、ハンドメイド販売など具体的に）

起業の形態

本業としての起業副業としての起業

講義の参考にしますので、差しつかえなければ起業を希望する理由を教えてください

Zoom事前接続テスト

いずれか選択ください。
—以下から選択してください—①Zoomの利用経験があり、受講に問題がないのでテストは不要②事前接続テストを希望する（9月24日（土）10時～11時）③事前接続テストを希望する（9月29日（木）12時30分～13時30分）

フォローアップ講座について

以下の2つを実施します。参加は自由です。現時点での希望で結構ですので、選択ください。
講座開始後にあらためてご説明、申込受付をいたします。

①フォローアップ相談会

●受講希望
希望する希望しない検討中

②Wixで作るホームページ作成講座

●受講希望
希望する希望しない検討中

備考（その他何かございましたらこちらにご記入ください）

個人情報の取り扱いについて（必ずお読みください）

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