インタビュー調査をスムーズに進めていくために、協力者のみなさまに事前のアンケートにご協力いただいております。お手数ではございますが、わかる範囲でご記入いただきますよう何卒宜しくお願い致します。

必須回答者情報

・お名前を入力ください。

・ふりがなをひらがなで入力ください。
　
・メールアドレスを入力ください。

必須現在の働き方

-１．自営業・家族従業２．正社員・正職員３．パート／アルバイト４．契約・嘱託職員５．派遣社員６．業務請負７．学生８．その他
「8.その他」の方は具体的にご記入ください。

必須昨年度のおおよその年収

あなた自身の年収（税込み）について伺います。年金なども含めたすべて の収入について、当てはまるものを1つお答えください。
-100 万円未満100万円以上200万円未満200万円以上300万円未満300 万円以上400万円未満400万円以上500万円未満500万円以上600万円未満600 万円以上700万円未満700万円以上800万円未満800万円以上収入はなかった

必須同居者の有無

あなたが現在同居している方をすべてお答えください。（いくつでも）
ひとり暮らしあなたの父あなたの母あなたの祖父あなたの祖母あなたのきょうだいあなたの子どもあなたの子どもの配偶者あなたの孫その他（親族）その他（親族ではない）

必須婚姻歴

これまでの婚姻歴について、当てはまるものをお答えください。（いくつでも）
結婚・事実婚をしたことがない事実婚離別死別

必須健康状態

ここ1か月のあなたの体調に当てはまるものを１つお答えください。

心身に何らかの不調を感じている

はいいいえ

現在、通院している

はいいいえ

必須居場所事業への参加の有無

あなたはシングル女性を対象とした次の居場所へ参加したことがありますか。当てはまるものすべてお答えください。（いくつでも）
お月さまカフェ相談ナイト暮らしのポケット女性のための相談会e-bashoひきこもり女子会その他
「その他」の方は具体的にご記入ください。

任意公的な相談・支援利用の有無

あなたは、公的な相談やサービスを利用したことがありますか。（自由記述）

以上になります。ありがとうございました。

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