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●電話番号（必須）

●講座認知経路（記入例：高津市民館のチラシ、すくらむ21のHP）

●保育希望（保育つき講座の場合、あり or なし いずれかにチェックしてください）
ありなし
●保育ありの方は、お子様のおなまえ（ひらがな）と月齢を記入ください（記入例：　はなこ　1歳3ヶ月）

●備考
・お子様同伴可または親子で参加講座の場合はこちらにご記入ください。 　★一緒に参加するお子様のおなまえ（　　　　　　　）、月齢（　　歳　　　ヶ月） ・1部・2部などで区切られている講座の場合は、ご希望の部をご記入ください。 　★第（　　）部　希望 ・その他、何かございましたらこちらにご記入ください。

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